Formularz zamówienia Almamiss / Order form

Język / Language:

Formularz zamówienia – Zęby akrylowe Almamiss – Wiedent sp. j., Obywatelska 187/189, 94-104 Łódź
Data wypełnienia:

Firma *

NIP *

E-mail *

Telefon *

/	A1	A2	A3	A35	A4	B1	B2	B3	B4	C1	C2	C3	C4	D2	D3	D4	0M-1	0M-3
104
106
108
110
111
210
220
250
270
271
273
320
322
330
350
351
352
353
354
355
356
357
358
370
371
372
373
400
401
412
413
415
Ilość: 0 szt.

/	A1	A2	A3	A35	A4	B1	B2	B3	B4	C1	C2	C3	C4	D2	D3	D4	0M-1	0M-3
650g
650d
700g
700d
760g
760d
780g
780d
790g
790d
Ilość: 0 szt.

Łączna liczba sztuk PŁYTKI / CAŁE PUDEŁKA : 0

Zęby akrylowe Almamiss to wyrób medyczny klasy I zarejestrowany w bazie Eudamed, nr SRN producenta: PL-MF-000029797

Zamówienie zrealizowano dnia: ___________________ Podpis osoby realizującej zamówienie: ________________________ D 4026-10

Wpisz ilości od 1 do 999. Między polami możesz przechodzić klawiszem TAB. Suma aktualizuje się automatycznie.

Po wypełnieniu Zapisz wypełniony formularz na dysku (HTML) - folder POBRANE albo wybierz Drukuj / Zapisz jako PDF.

Aby wysłać zamówienie e-mailem, dołącz zapisany plik HTML lub PDF do wiadomości na office@wiedent.com.pl.

Przesłanie niniejszego zamówienia jest jednoznaczne z jego złożeniem. Czas realizacji uzależniony od uregulowania zaległości. Pola oznaczone * są wymagane.

Tabela doboru artykulacyjnego

Górne przednie	Dolne przednie	Boczne
210	104,106	650,700
220	106,108	650,700
250	108,110	650,760
270	110,111	780,790
271	110,111	780,790
273	110,111	780,790
320	104,106	650,700
322	104,106	650,700
330	104,106	650,700
350	106,108	650,700
351	106,108,110	650,700,760
352	106,108	650,700
353	106,108	650,700
354	106,108	650,700
355	106,108	650,700,760
356	106,108,110	650,700,760
357	106,108	650,700
358	106,108,110	650,700,760
370	108,110	650,760
371	108,110	650,760
372	108,110	650,760
373	108,110	650,760
400	110,111	780,790
401	110,111	780,790
412	110,111	780,790
413	110,111	780,790
415	110,111	780,790